<붙임1>

에너지진단 신청서
사업장명								대표자명
사업장주소								사업자등록번호
								법인등록번호
기업규모		□ 중소기업 □ 중견기업						주요 생산품
업 종								한국표준산업 분류코드(KSIC)
담당자		성명		직위			부서	전화번호			이메일
에너지 사용량 (2022년)	에너지원	( )	( )			( )		연료 계 (toe)	전력 (MWh)			전력 계 (toe)	합 계 (toe)
	사용량
선호 에너지진단 수행기관(에너지진단전문기관) 및 일정
1순위					2순위					3순위
에너지진단 가능 일정 : 2023년 월 일 ~ 월 일
당사는“2023년도 산업진단보조 사업”에 참여하고자 본 신청서를 제출하며, 추후 당사의 현장진단 및 개선이행 실태조사 등에 성실히 협조 하겠습니다. 2023년 월 일 신청인(대표) (인) 한국에너지공단 이사장 귀하
※ 구비서류 1. 사업자등록증 사본 1부 2. 공장등록증 사본 1부 3. 중소기업확인서 또는 중견기업확인서 1부(유효기간 내) 4. 전년도 월별 에너지사용량 입증 서류(전기, 가스, 유류 등 납부고지서 또는 영수증) 1부 5. 산업진단보조 사업 진단관리시스템 정보 활용을 위한 동의서 1부

<붙임2>

산업진단보조 사업 진단관리시스템

정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부는「2023년도 산업진단보조 사업 지원계획」에 따른 사업의 효율적 수행을 위해 “산업진단보조 사업 진단관리시스템”을 통한 신청사업장 및 기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 진단관리시스템에서 관리하는 사업장 정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 산업부문 에너지진단 정책 수립을 위해 관련 정보의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 사업장 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (에너지진단정보) 사업장의 에너지진단 결과,DB구축을 위해 필요한 정보

□ 수집‧조회 및 활용 기관 : 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함)

□ 동의 효력기간 : 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

□ 기업정보 수집 기간 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이후 5년간

※ 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 사업장 정보를 수집·조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2023년    월    일

대표자                    (인)

한국에너지공단 이사장 귀하

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 산업진단보조 사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.